Сердечная сумка обеспечивает сердцу постоянное положение в грудной клетке и предохраняет от чрезмерного растяжения. Сердце расположено на уровне между III ребром и основанием мечевидного отростка. Основная масса его (2/з) находится влево от средней линии. Поддерживается сердце сверху преимущественно пучком крупных сосудов, на котором оно как бы подвешено. Справа и слева располагаются легкие; слева легочная ткань прикрывает небольшую часть сердца; нижние отделы прилегают к средней части левого купола диафрагмы.

Опрос—один из основных методов исследования. При опросе обращается внимание на такие жалобы, как одышка, боли, сердцебиение, синюшность и отеки. Они являются важнейшими, наиболее частыми признаками нарушения кровообращения. Одышка проявляется субъективно ощущением недостатка воздуха, объективно учащением дыхания. В ее основе лежит сердечная недостаточность, способствующая замедлению тока крови в большом круге кровообращения, застою крови в легких, что приводит к возбуждению дыхательного центра углекислым газом и недо-окисленнымИ продуктами обмена веществ, а также рефлекторному его возбуждению.

Флеботонометрия проводится в горизонтальном положении больного. Прибор устанавливается так, чтобы нулевое давление шкалы прибора соответствовало уровню правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Измеряют давление в локтевой вене, которую пунктируют и соединяют с резиновой трубкой аппарата. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Э л е к т р о к а рдиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления миокарда.

Одномоментно возбуждаются многочисленные мышечные клетки, ЭДС их суммируется, и возникает суммарный вектор деполяризации предсердий (зубца Р) и желудочков (комплекса QRS). После деполяризации каждая мышечная клетка начинает восстанавливаться (реполяризация). Вновь "появляется разность потенциалов в миокарде. Величина ее записывается в виде кривой. Для регистрации ЭКГ применяются одноканальные и многоканальные электрокардиографы.

Реография — регистрация изменения электрического сопротивления органов и тканей в течение сердечного цикла при прохождении через них тока высокой частоты. Реограмма как бы отражает величину наполнения кровью исследуемого участка ткани (органа) во время систолы и диастолы и по своим очертаниям похожа на сфигмограмму. Однако в отличие от последней дает информацию об участках, недоступных пульсопри-емнику сфигмограммы.

5. Оценка генеза удлинения Р—Q, экстрасистолической аритмии и других нарушений ритма в качестве дифференциально-диагностического теста. 6. Определение тренированности спортсменов и врачебная экспертиза. Объем физической нагрузки всегда устанавливается врачом и выбирается в соответствии с тяжестью заболевания и конституцией больного. Абсолютные противопоказания: г- 1. Выраженная недостаточность кровообращения.

Перорально дают хлорид калия в дозе 1 г на 10 кг веса (в среднем 6—8 г). Контрольные электрокардиограммы регистрируются через 1 и 2 ч после приема препарата. Противопоказания: язвенная болезнь желудка, энтериты, блокады, почечная недостаточность, возраст старше 60 лет. Дерматоловая проба является иммунологическим методом исследования на ревматоидный фактоэ. В ее основе лежит способность ревматоидного фактора реагировать с гамма-глобулином любого происхождения.

Для количественной оценки последнего учитывают максимальное разведение сыворотки, вызывающее агглютинацию частиц. Преимущество метода состоит в простоте постановки реакции, в большей чувствительности по сравнению с гемагглютинацией. Нитроглицериновая проба применяется для изучения состояния коронарного кровообращения у больных стенокардией. После снятия исходной ЭКГ дают 1 таблетку нитроглицерина и через 5—10 мин делают повторный снимок.

Длительность опыта в среднем 6 мин. При сердечно-легочных нарушениях газообмена потребление кислорода в кислородной атмосфере иногда увеличивается и может быть на 10—70% выше, чем в атмосфере воздуха. Для возмещения всего кислородного дефицита необходимо 2—3 л кислорода. Функциональные пробы для выявления скрытых отеков. Определение водного баланса. Больной получает обычное нормальное питание, Количество потребляемой жидкости строго ограничивается до 1 л в сутки.

По артерио-венозной разнице по кислороду и по количеству потребляемого тканями кислорода в 1 мин вычисляют минутный объем крови, У здоровых физическая нагрузка увеличивает минутный объем крови, у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы — понижает. Скорость к р о во т о к а — время, в течение которого частица крови в сердечно-сосудистой системе проходит определенный путь. Она зависит от сократительной функции миокарда, состояния периферических сосудов, количества циркулирующей крови и ее вязкости, минутного объема и артериального давления.

Кроме того, имеется еще ряд проб для определения проницаемости капилляров. Проба жгута: метод Кончаловского — до 10 петехий на участке предплечья диаметром 6 см (15 мин сдавле-ния манжеткой плеча при давлении 50 мм рт. ст.); метод Дальдорфа — до 10 петехий на участке диаметром 1 см (сдавление в течение 1 мин при давлении 200 мм рт. ст.). Проба со змеиным ядом (проба Пека и Комли)— через 1 ч подкожная геморрагия диаметром не более 1 см.

Оно укорачивается при состояниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови. Недостаток в крози отдельных прокоагулянтов, а также повышение антико-агулянтиой активности крови сопровождается увеличением времени рекальцификации плазмы. Пределы нормальных колебаний 84—122 сек. Тромботест. Принцип метода состоит в определении характера сгустка фибрина, образующегося из оксалатной плазмы в слабом растворе кальция хлорида, Реакция характеризует общую активность коагуляции и дает представление о том, имеется ли наклонность к ги-пер- или гипокоагуляции.

Протромбиновая активность крови — комплексный тест, который характеризует II фазу процесса свертывания крови и определяет не только актиз-ность протромбина, но и ускорителей его превращения — факторов V, VII, X. Метод определения активности протромбинового комплекса основан на том, что протромбин под влиянием тромбопластина и солей кальция превращается в тромбин, который в свою очередь превращает фибриноген в фибрин, выпадающий в виде сгустка.

На фонокардиограмме появляется III и реже IV тоны. При развитии относительной недостаточности и стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия из-за резкого расширения левого желудочка возникают систолические и пресистолические функциональные шумы. Нередко первыми проявлениями заболевания являются тахикардия и пароксизмы предсердной тахикардии. Обращает внимание обилие тромбоэмболических осложнений.

д. В отличие от вторичного первичный, или идиопатический, амилоидоз, как правило, сопровождается значительными изменениями сердца с нарушением его функции. При первичном амилоидозе, помимо кардиопатии, находят отложение амилоида и клинические признаки поражения языка (макроглоссия), мышц, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи. Сердечная недостаточность наблюдается приблизительно у половины описанных в литературе больных первичным амилоидозом.

Липидные пятна появляются очень рано, с 10—15-летнего возраста, но сужения просвета сосудов они не вызывают и клинические проявления атеросклероза отсутствуют. В последующем в очагах липоидоза развивается лимфоидно-клеточная реакция, происходит разрастание соединительной ткани, формируются фиброзные бляшки, выступающие в просвет сосуда. В этот период уже могут быть клинические проявления атеросклероза.

Иногда единичная атеросклеротическая бляшка в коронарных сосудах может привести к инфаркту миокарда и смерти больного, а распространенный тяжелый атеросклероз периферических сосудов, аорты клинически может ничем не проявляться. В начальных стадиях заболевания клинические проявления скудны. Это, как правило, признаки общеневротического характера, а также нейрососудистые нарушения. В дальнейшем более явственно проявляются такие признаки невроза, как неуравновешенность, раздражительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, ослабление внимания, головокружение или головные боли, снижение памяти.

Одышка незначительна, но обостряется в виде приступов, усиливается при физическом напряжении. Резко выражена пульсация в подложечной области, усилен сердечный толчок. Тоны сердца чистые, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, в выраженных случаях диастолический шум Грэхема—Стилла над легочной артерией. Правый тип ЭКГ, артериальное давление понижено. Рентгенологически — резко выбухает легочная артерия, гипертрофия правого желудочка, «пляска гилю-сов».

Однако в связи с трапеплацентарным переходом лекарственных веществ и их возможным влиянием на плод в ранние сроки беременности (до 14—16 нед.) при лечении приходится воздерживаться от применения активных препаратов (дигиталиса, аспирина и др.). БЕРЕНГЕЙМА СИНДРОМ— гипертония малого круга кровообращения и правожелудочковая недостаточность у больных артериальной гнпертеизией и аортальными пороками сердца.

Лечение этиологическое (противоревматическое) и патогенетическое (гипотензивные средства, спазмолитики и др.). Прогноз неблагоприятный вследствие развития выраженных застойных явлений в легких вплоть до отека. БИОПСИЯ СЕРДЦА. Биопсия — прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Метод биопсии сердца позволяет изучать первичные, а также вторичные изменения миокарда.

Следующий за блокированной систолой желудочков интервал PQ становится нормальным, а затем, постепенно удлиняясь, приводит к повторному выпадению желудочкового комплекса. Третья степень нарушения атрио-вентрикулярной проводимости характеризуется периодическим выпадением сокращений желудочков, то есть QRST, при нормальном, удлиненном, но одинаковом интервале P.Q. Импульсы проводятся настолько медленно, что из предсердий в желудочки поступает каждый второй, третий и т.

Бывает положительный результат (приблизительно в 50% случаев) при ревмокардите, но отрицательный не исключает наличия эндокардита. ВАЛЬВ УЛИТ (Valvula — клапан, it — воспаление) — воспалительный процесс в клапанах сердца; может быть ревматический, дифтерийный, сифилитический. Встречается при септическом эндокардите. Вальвулмт — частное проявление эндокардита. При. деформации клапана образуется порок сердца типа недостаточности.

В результате увеличивается ток крови в малом круге и уменьшается поступление венозной крови через дефект в межпредсердной перегородке в левое предсердие. Прогноз улучшается после оперативного лечения. ГАЛОПА РИТМ — трехчленный ритм, напоминающий стук копыт галопирующей лошади. По времени появления добавочного тона в диастоле различают прото-диастолический галоп (в начале диастолы), мезодиасто-лический (в середине ее) и пресистолический (в конце).

ст. (диастолическое). Артериальное давление, измеренное в обычных условиях, называют случайным. При повторных измерениях, через 5—15 мин после первичного, выявляют основное давление, которое обычно меньше случайного. Артериальное давление, измеренное утром, в постели, после сна также будет являться основным, или базальным, давлением. Разница между случайным и основным давлением называется добавочным.

Сердечный выброс в покое у большинства больных либо нормален, либо слегка снижен; при дозированной физической нагрузке он возрастает в меньшей степени, чем у здоровых.'На поликардиограмме часто выявляется «синдром гиподинамии»уПериферическое сопротивление заметно увеличено, возрастает скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа.. ^Картина заболевания может резко измениться при ухудшении коронарного кровообращения, возникновении инфаркта миокарда, фибрилляций предсердий.

Криз начинается внезапно, обычно на фоне общего хорошего самочувствия больных: появляются резкая головная боль, часто пульсирующего характера, мелькание «мушек», сетка, пелена перед глазами, двоение, иногда кратковременная потеря зрения. Больные обычно возбуждены, раздражительны, часто крайне обеспокоены, испытывают чувство жара и сухости во рту, похсииодання- конечностей, дрожь во всем теле, жалуются на сердцебиение, к бЛЮггггге-болив-области сердца, чувство нехватки воздуха.

Возможны опасные кризы с тяжелыми осложнениями со стороны сердца, нейтральной нервной системы, глазного дна. III стадия протекает с необратимыми склеротическими изменениями, трудоспособность больных ограничена или даже вовсе утрачена. Смерть может наступить от недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, инсульта, уремической комы. В лечении больных важное значение имеют лечебно-профилактические мероприятия, включающие урегулирование труда и отдыха, физкультуру, устранение небла- гоприятных внешних воздействий.

Лечение: внутрь хлорид калия (1 г 3—5 раз внутрь в капсулах), ацетат калия (10% раствор по 2 столовые ложки 3—5 раз в день), панангин по 2 драже 2—4 раза в день. В экстренных случаях вводят 0,25—0,5% раствор хлорида калия внутривенно медленно. ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ— понижение давления в артериальной системе ниже 90/60 мм рт. ст. Различают: физиологическую (у спортсменов) и патологическую (острая и хроническая).

Относительные показания: приступ пароксизмальной тахикардии, протекающей с благоприятной клиникой без существенных гемодинамических расстройств, мерцательная аритмия давностью от 1 года до 2 лет у больных с атеросклеротическим коронарокардиосклерозом и гипертонической болезнью. Противопоказания: экстрасистолические аритмии, свежая мерцательная аритмия у больных со стенозом митрального отверстия, мерцательная аритмия давностью более 2 лет у больных с различными заболеваниями; при терапии сердечными гликозидами и тромбоэм-болические заболевания.

....-VI межреберье по левой задней подмышечной липни; под углом левой лопатки (верхушка сердца). При трансторакальной дефибрилляции величина наносимого разряда главным образом зависит от толщины грудной стенки. Худым и детям следует назначать разряд в 3—4 кВ, тучным —5,5—6,5 кВ. При неэффективности первого разряда величину последующего повышают на 0,5—1 кВ. После восстановления синусового ритма, как правило, некоторое время сохраняется нарушение ритма в виде единичных, групповых и политопных экстрасистол, для ликвидации которых следует использовать поляризующую смесь (глюкозу, инсулин, калий), антиаритмические препараты (новокаинамид, лидокаин и др.

Тракционные дивертикулы образуются в результате оттягивания перикарда рубцом, цульсионные — в зависимости от выбухания определенного участка сердечной сорочки при большом выпоте. Могут быть и воспалительные дивертикулы. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их профилактика — одна из актуальнейших проблем медицины. Почти во всех странах заметно возросло число этих заболеваний.

Важным звеном в общем комплексе диспансерных мероприятий являются врачебный контроль (определение регулярности наблюдения) за состоянием здоровья дис-пансеризуемых больных кардиологического профиля, контроль за выполнением данных рекомендаций. По-видимому, наиболее правильным критерием для определения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, регулярности контрольных врачебных наблюдений будет не то или иное заболевание, а общая оценка состояния здоровья больных.

Проводятся те же инструментальные и лабораторные исследования, что и при грудной жабе. Лечебные мероприятия — те же, но с учетом степени коронарной недостаточности. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ Д И Q» ПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ И Ш Ё М И* ЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Выздоровление практически возможно при виацеро-коронарной (интероцейтйв? ной) и ангионевротической стенокардии, при нёвроЗах в начальной стадии атеросклероза коронарных сосудов, Оно характеризуется стойким исчезновением приступов стенокардии в течение года при нормализации инструментальных данных (ЭКГ, ФАС, БКГ), клинических и биохимических лабораторных показателей.

Ослабление или отсутствие пульса на одной или обеих сонных и лучевых артериях. Диагноз подтверждается осциллографией, реографи-ей сонных, мозговых и артерий рук, аортографией. Лечение этиологическое (противосклеротическое, специфическая антилюэтическая терапия), антикоагулянты, фибринолизин, кортикостероиды (при аортитах). При отсутствии эффекта — хирургическое — наложение шуа-тов-протезов. Прогноз неблагоприятный в связи с неуклонным про-грессированием заболевания.

Решает вопрос анамнез и ограничение подвижности половины грудной клетки, наличие плевральных сращений на рентгенограмме, а также нормальная электрокардиограмма. ИГЛОТЕРАПИЯ. Иглоукалывание, или чжень-цзю-терапия, считается одним из методов рефлекторной терапии. В Советском Союзе метод получил распространение в 60-х годах. Чжень-цзю-терапия обусловлива ет малую зону раздражения, воздействуя не только на кожу, но и на рецепторы глубоколежащих тканей, вызывает специфический характер раздражения с незначительным болевым компонентом.

Для субэпикар-диальных инфарктов характерен подъем S—Т и снижение R. При мелкоочаговом инфаркте уменьшается амплитуда зубца R; S—Т может быть на изолинии и зубец Т становится отрицательным или двухфазным. Через 1,5—2 мес зубец Т становится положительным. В основу дифференцирования стадий развития инфаркта миокарда положена динамика изменения сегмента S—Т и зубца Т. В острой стадии наблюдается монофазная кривая, патологический Q, в подострой— возвращение S.

Боли в груди при эмболии легочной артерии трудно отличить от болей при инфаркте миокарда, а кровохарканье за счет инфаркта легких отмечается лишь в половине случаев тромбоэмболии легочной артерии. Для дифференциации этих заболеваний существенное значение имеют данные.электрокардиографического и рентгенологического методов исследования. Следует помнить о том, что пневмония с отеком легких и коллапсом у пожилых больных может напоминать картину инфаркта миокарда.

Выделяют семейную кардиопатию, гликогеноз — его сердечную форму (болезнь Помпе), мукополисаха-ридоз и субаортальный стеноз. Прогноз зависит от тяжести заболевания. Лечение должно быть комплексным: кортнкостерои-ды, кардиотонические, мочегонные средства, антибиотики и витаминотерапия. КАРДИОСКЛЕРОЗ — от греч. слова cardia — сердце, skleros — твердый, утративший гибкость — характеризуется избыточным образованием соединительной ткани в сердечной мышце.

Важнейшими условиями рациональной терапии функциональных сердечно-сосудистых нарушений в клинике невротических и псевдоневротических состояний являются постоянный контакт, совместная лечебная работа терапевта (допускающего психогенный или преимущественно психогенный характер соматических сенсаций и целесообразность или необходимость применения в этих случаях психотропных средств) и психотерапевта или психоневролога (достаточно квалифицированного в области психогенных соматических расстройств, с одной стороны, и различных аспектах клиники внутренних болезней — с другой).

), сердечно-сосудистые нарушения функционального характера (мигрень, парестезии, потливость, приливы, экстрасистолия, артериальная гипертония), эндокринные симптомы (нарушения цикличности менструаций, менопауза у женщин, снижение половой функции у мужчин). У женщин в основе синдрома лежит нарушение функционального состояния заднего отдела гипоталамуса. Наступающее при задержке цикла и в постменопаузаль-иый период понижение выделения эстрогенов имеет дополнительное значение.

Ревматизм, узелковый периартрит, миокардит Абрамова—Фидлсра, синдром Хортона—Магата—Брауна, сифилис, острые инфекции сопровождаются воспалительным процессом в артериях. Острое воспаление венечных артерий наблюдается редко, чаще встречаются подострые и хронические ко-ронариты, в основном при ревматизме и сифилисе. Ревматический коронарит может обусловить как грудную жабу, так и инфаркт миокарда. Сифилитический коронарит клинически проявляется тяжелыми приступами грудной жабы, нередко инфарктом миокарда.

Одним из грозных осложнений инфаркта миокарда является тромбоз сосудов головного мозга. Частота этого осложнения колеблется в пределах от 7 до 35%. Причины: ]) пристеночные тромбы левого желудочка, образующиеся в некротической зоне, при субэндо-кардиальных инфарктах, могут привести к эмболиям артерий головного мозга; 2) тромбы в сосудах головного мозга при инфаркте миокарда могут образоваться самостоятельно, так как церебро-коронарная сосудистая система у большинства людей реагирует однозначно.

Кровь — эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина. II период — легочно-сердечная недостаточность — характеризуется миогенной дилатацией правого желудочка. Клинически — нарастающая одышка, выраженный цианоз. Снижается минутный объем, замедляется скорость кровотока, повышается венозное давление. Клиническая картина многообразна, зависит от стадии и эволюции процесса. Кроме ЭКГ, рентгенологического исследования, применяется электрокимографня для оценки состояния миокарда правого желудочка (раздельный анализ фаз систолы и диастолы желудочков), эхокардиография, фоно-кардиография (появление диастолического шума ча основании сердца, увеличение амплитуды I тона, удлинение интервала Q—I тон).

4. Оксигенотерапия. При присоединении сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретические средства. 5. Ганглиоблокаторы (ганглерон, кватерон). 6. Санаторно-курортное лечение — в периоды ремиссий без выраженных явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Прогноз зависит от стадии заболевания, присоединение сердечной недостаточности ухудшает прогноз. ЛЕРИША СИНДРОМ — обтурация бифуркации аорты (тромбоз; эмболия вследствие артериита или атеросклероза, проявляющаяся болями, парестезиями, атрофией мышц и слабостью в ногах; пульс на артериях нижних конечностей ослаблен или отсутствует).

Эмболэктомия и тромбэктомия. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ — диетология — учение о клинико-физиологических и клинико-биохимических основах питания здорового человека и при различных заболеваниях. Питание — это фактор, который определяет метаболические процессы и является их регулятором. К нарушению обменных процессов приводят неполно-цепное питание, воздействие токсических веществ, изменения в структуре и функциях хромосом.

Необходимо индивидуальное составление пищевого рациона для каждого больного в зависимости от его особенностей. Следует учитывать важность применения витаминов, аминокислот и других пищевых веществ, нужных для энергетических потребностей организма и стимуляции синтеза ферментных систем. Необходимым условием предупреждения поражения сердечно-сосудистой системы является также своевременный прием пищи, возможно и многократный, но малокалорийный.

Так, при ревматизме, являющемся инфекционно-ал-лергическим заболеванием, рекомендуется диета с ограничением углеводов, достаточным количеством белков, витаминов. Такая диета способствует повышению иммунных свойств организма, уменьшению воспалительного процесса и проницаемости капилляров. Лечение кор-т пкостеропдпымп препаратами, сопровождающееся задержкой солей натрия, диктует необходимость ограничения приема соли.

Основная диета должна быть полноценной по содержанию белка (80—100 г), в пищевой рацион включаются продукты, богатые липотроп-ными веществами, достаточным количеством витаминоз, особенно С и Р, а также продукты, содержащие йод (морская капуста, крабы). Из диеты должны быть исключены продукты, возбуждающие нервную систему (кофе, крепкий чай, алкоголь), рекомендуются разгрузочные дни — молочно-растительные (творог, кефир, фрукты, овощи).

Рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении 24—48 ч после купирования клинических признаков отека легких, а при затяжном его течении —до 2—3 нед. Стабильность рентгенологической картины отека легких прогностически неблагоприятна и всегда указывает на возможность его рецидива. По продолжительности течения отека легких можно выделить острые (менее 4 ч), подострые (от 4 до 12 ч) и затяжные: (от 12 ч до нескольких суток) его формы.

Основные проявления: внезапное начало и конец приступа, частота сердечных сокращений превышает 160 в 1 мин. Различают (главным образом на ЭКГ) две формы: суправентрикулярную (наджелудочковую) и вен-трикулярную (желудочковую). На ЭКГ при суправен-трикулярной форме частота ритма сердца доходит до 200—220 в 1 мин. Зубец Р часто отсутствует из-за слияния его с предшествующим Т или QRS. Желудочковые комплексы QRST обычной формы, тогда, как при вен-трикулярной форме они уширенные, деформированные, напоминают желудочковые экстрасистолы.