К передней стенке грудной клетки прилегает правый желудочек и узкий край левого желудочка, большая часть которого лежит на диафрагме. Левое предсердие прилегает кзади и отделено от пищевода перикардом и слоем клетчатки толщиной 0,5—1 см. Величина сердца соответствует приблизительно объему кулака дачного человека. Длина его 12—15 см, поперечник 9—11 см, передне-задний диаметр 6—7 см. Сердце имеет собственную питающую сосудистую систему— систему коронарных (венечных) сосудов сердца.

После этой фазы желудочки практически уже заполнены кровью. Затем следует фаза медленного наполнения и наступает систола предсердий, во время которой незначительно возрастает давление в полостях желудочков. После этого следует интерсистолический интервал, и затем сердечный цикл опять начинается сокращением желудочков. В норме при ритме сокращений сердца 70—75 в 1 мин с каждой систолой выбрасывается в аорту (или в легочную артерию) около 65—70 мл крови (ударный объем).

Продвижению крови по сосудам способствует несколько факторов: сила сокращения левого желудочка, эластичность сосудов, то есть способность их растягиваться и последовательно сокращаться, разница давления в начале и конце сосудов, сокращение скелетной мускулатуры, наличие венных клапанов и присасывающее действие грудной клетки. Распределение крови по сосудам совершается путем изменения их тонуса, который регулируется нейрогумо-ральными влияниями, в первую очередь вазомоторными нервами, из которых одни расширяют сосуды (парасимпатическая система), другие суживают их (симпатическая система).

По динамике звуковой симптоматики судят о процессе его формирования. Нормальная ФКГ состоит из I и II, а иногда III и IV тонов. I тон расположен в начале короткой паузы-систолы (на ЭКГ определяется на уровне зубца S). II тон находится в конце короткой и в начале длинной (диастолы) пауз (на ЭКГ расположен у конца зубца Т). ИЗ тон определяется через 0,12—0,18 сек после II тона в виде 1—2 низкочастотных, небольшой амплитуды осцилляции.

Используется для диагностики аномалий развития и изучения состояния сосудистого русла (артериального и венозного) при различных патологических состояниях: тромбозы, эмболии, сужения, сдавления, аневризмы, ар-терио-веиозные устья. Могут быть определены уровень и протяженность поражения, состояние коллатерального кровообращения и степень нарушения кровотока по основному руслу. По состоянию сосудистого рисунка можно судить также о характере и размерах патологии в паренхиматозных органах.

Принцип метода заключается в том, что рентгенологическое исследование, (снимок) производится, в определенные фазы сердечного цикла: во время систолы (зубец Т) и диастолы (зубец Р). Исследование может быть проведено при изучении постинфарктной аневризмы, слипчивого перикардита и некоторых других заболеваний сердца. На экране аппарата регистрируется ЭКГ пациента, которому делают рентгеновский снимок сердца.

Кривые, полученные при прямой и объемной сфигмографии, не отличаются друг от друга. На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают центральные (сфигмограмма сонной и подключичной артерий) и периферические (лучевой и бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечности) сфигмограммы. Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее коленб**- анакроту, вершину и более пологое нисходящее колено — катакроту.

При этом с 8 ч утра больной соблюдает строгий постельный режим; в 11 ч ножной конец его кровати поднимают на 30 см. В каждой часовой порции мочи измеряют количество и удельный вес. В норме количество мочи и ее удельный вес за время приподнятого положения кровати не отличаются от таковых в период нормального положения. При наличии скрытых отеков при поднимании кожного конца кровати наблюдается отчетливое повышение количества мочи в среднем не .

Повышение температуры, лейкоцитоз и ускорение СОЭ имеют вспомогательное диагностическое значение. Важным условием лечения является строгий постельный режим. Назначаются диета, кардиотоническая терапия и средства, улучшающие метаболизм в миокарде. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности, а нередко и коллапса наряду с сердечными глико-зндами применяются камфара, эфедрин, стрихнин и другие средства.

Болевые ощущения сочетаются с изменениями электрокардиограммы, касающимися как предсердного, так и желудочкового комплекса. Изменения электрокардиограммы должны оцениваться очень осторожно, так как аналогичные сдвиги наблюдаются при ишемнческой (коронарной) болезни сердца. Заключение может быть сделано только с учетом клинической картины болезни, иногда после повторного электрокардиографического обследования в динамике.

При патологоанатомическом исследовании чаще всего наблюдаются гормональноактивная доброкачественная аденома коры (альдостерома) надпочечников. Реже отмечается рак или гиперплазия коры надпочечников. Для диагностики может быть использовано лечение exjuvantibus антагонистами альдостерона (альдактон, верошпирон). Вторичный альдостеронизм наблюдается при ишемии почек (стеноз и тромбоз почечной артерии, иефроангио-склероз); нефротическом синдроме, нефропатии беременных, тяжелой форме гипертонической болезни, циррозе печени с асцитом, недостаточности кровообращения с выраженными отеками и портальной гипертензией.

По месту преимущественной локализации воспалительного процесса в сосудистой стенке различают эндо-, мезо- и периартерииты, при поражении всей стенки — панартериит. Лечение в зависимости от формы заболевания и этнологии. АРТЕРИОСКЛЕРОЗ — уплотнение и утолщение стенок артерий, наблюдается при атеросклерозе, кальцнно-зе (см. Менкеберга синдром), гиалииозе артериол (ар-териолосклероз) и как следствие хронических воспалительных процессов.

Боли длятся иногда несколько дней, возникая без определенной причины и также беспричинно проходят. Могут быть нарушения глотания вследствие сдавления пищевода расширенной и уплотненной аортой. Довольно часто выявляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Вследствие снижения эластичности аорты повышается систолическое артериальное давление и снижается диастолическое, пульс на a. radialis принимает характер celer et altus.

В ранних стадиях заболевания, когда клинические проявления скудны, диагностику облегчают электрокардиография, определение скорости распространения пульсовой волны, баллистокардиография и рентгенологическое исследование. Реже используются вектор-кардиография, осциллография, реокардиография, поликардиография, артериография. Определение в плазме крови больных содержания холестерина, Триглицерйдов и фракционного состава липопротеидов позволяет установить характер нарушений липидного обмена и рекомендовать соответствующее лечение.

При первом типе наблюдается повышение концентрации в плазме хиломикронов. Резко повышается содержание триглицеридов и умеренно— холестерина. Атеросклероз встречается редко. Больным показано ограничение жиров. II тип гиперлипопротеидемии подразделяется на формы а и б. При типе Па повышено содержание р-липо-протеидов, резко увеличено количество холестерина. Атеросклероз резко выражен и развивается рано.

Атеросклероз также развивается часто и рано. При этом типе рекомендуется снижение веса тела, ограничение потребления углеводов, замена насыщенных жиров ненасыщенными, низкое содержание холестерина в пище. Из противосклеротическпх препаратов обычно применяются клофибрат, никотиновая кислота, (З-ситостерин, эстрогены, с-тироксин. При четвертом типе гиперлипопротеидемии повышается содержание пре-р-липопротеидов, количество холестерина нормально или незначительно повышено, повышено содержание триглицеридов, часто наблюдается развитие атеросклероза.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тром-боцитопения и другие коагулопатии, гнойный перикардит, острая легочная инфекция, постоянные желудочковые экстрасистолы. Осложнения: пневмоторакс, гемоперикард, блокада правой ножки пучка Гиса. Катетеризационно-эндомиокардиальный метод позволяет получать биоптаты практически из всех отделов сердца. Используется модифицированный биоптом Кон-но. Игла-катетер вводится через наружные яремные вены в полости сердца.

Чаще всего внутрипредсердная блокада выявляется при митральном стенозе и кардиосклерозе. Электрокардиографическая картина характеризуется уширенным, растепленным, а иногда двухфазным зубцом Р. Лечение основного заболевания. Неполная атрио-вентрнкулярная блокада может быть трех степеней. Первая степень характеризуется одинаковым удлинением интервала PQ во всех отведениях ЭКГ, что диагностируется только электрокардиографически.

Показана кардиостимуляция искусственным водителем ритма. Различают две формы как неполной, так и полной атрио-вентрикулярной блокады: проксимальную (узловую) и дистальную (подузловую, или трехпучковую). При узловой форме полной поперечной блокады ритм желудочков 40—50 в 1 мин, правильный, прогноз благоприятный. При подузловой, или трнпучковой, форме ритм желудочков редкий (20—30 в 1 мин), часто аритмичный.

нарушение проводимости по этим пучкам называют полублокадой, или гемиблоком (Roseii-baum). Комплекс QRS существенно не уширен и не деформирован. При блокаде передне-верхнего пучка (при левом переднем гемиблоке) на ЭКГ наблюдается большой зубец R в I, aVL отведениях, во II, III, aVF отведениях — большой зубец S (S>R). Грудные отведения без существенных изменений, если нет инфаркта передней стенки левого желудочка, гипертрофии левого желудочка и т.

К двухпучковым (бифасцикулярным) блокадам откосятся: блокада левой ножки, сочетание блокад правой ножки и передне-верхнего пучка и блокад правой ножки и задне-нижнего пучка Гиса. При блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в I, aVL, v5—Уб отведениях отсутствует зубец Q, комплекс QRS уширенный, положительный (большой R), расщепленный, S—Т опущенный, Т отрицательный, в противоположных отведениях (III, aVF, Vi, V2), QRS отрицательный (мизерный R, большой S), S—Т приподнят, Т положительный.

В отличие от атеросклероза встречается у лиц молодого и среднего возраста, почти исключительно у мужчин (98%). Выраженная гиперхолестеринемия свидетельствует об атеросклерозе. На осциллограмме определяется отсутствие или снижение осцилляции. Лечение: ганглнеблокирующие средства, спазмолитические, противовоспалительные, глюкокортикоидные гормоны, антикоагулянты. Прогноз неблагоприятный вследствие возможного развития гангрены, общего септического состояния, тром-боэмболических осложнений.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА — следствие аномалии эмбрионального развития. Наиболее частыми врожденными пороками сердца являются незаращение боталлова протока, межжелудочковой и межпредсерд-ной перегородки, сужение перешейка аорты. В большинстве случаев они наблюдаются не изолированно, а в своеобразных сочетаниях. Незаращение боталлова протока. Впервые описал в 1854 г. Леонардо Боталло. Чаще встречается у женщин.

Иногда выслушивается диастолический шум во II межреберье слева. Рентгенологически определяется выбухание и резкая пульсация дуги легочной артерии. На ЭКГ-' гипертрофия обоих желудочков. Лечение хирургическое. Незаращенне овального отверстия (дефект межпред-сердной перегородки)—при больших дефектах кровь из правого предсердия, минуя малый круг, попадает в левое предсердие, венозная кровь смешивается с артериальной, в результате возникают цианоз, расширение сердца вверх.

Лечение направлено на устранение тампонады сердца (пункция перикарда и аспирация из его полости крови) и остановку кровотечения. При ранениях сердца показано оперативное вмешательство. При послеоперационных кровотечениях необходима пункция перикарда с последующим введением антибиотиков. Прогноз—-при несвоевременном оказании помощи смерть наступает от прогрессирующего сдавленна сердца. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ К А П И Л Л Я Р О П А Т 1 i Я (греч.

Наблюдается при легочной (эмфизема легких, бронхиальная астма, хроническая пневмония, пневмосклеро-зы, пневмокониозы, поликистоз, распространенный туберкулез легких, саркоидоз, карциноматоз легких, ге-мссидероз, легочная дистрофия, синдром Хаммана—Ри-ча, синдром Вегенера, узелковый периартериит) и сердечной патологии (митральный стеноз, дефект межпред-сер дной и межжелудочковой перегородки, незаращенне боталлова протока, комплекс Эйзенменгера, опухоли и тромбы в полости левого предсердия), ожирении (Пик-викский синдром) и искривлениях позвоночника (например, кифосколиоз), недостаточности кровообращения при инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

|_В современном понимании к важнейшим этиологическим факторам относят те воздействия, которые вызывают нарушения трофики, метаболизма, а затем и функции высших центров сосудистой регуляции — нервно-психические перенапряжения или ишемия мозга (при атеросклерозе, шейном остеохондрозе и др.) или же воз- растная перестройка даэнцефально-гипоталамических структур (Е. В. Эрина, 1973J^, Развитие болезни в значительной мере определяется наследственным предрасположением.

Минутный объем сердца либо нормален, либо превышает должные величины, изменения глазного дна минимальны и непостоянны, почечные функции не нарушены. Иногда отмечаются гипертеизивные кризы, чаще у женщин в период климакса. II (средняя) стадия гипертонической болезни характеризуется развернутой клинической картиной заболевания. У больных отмечаются головные боли, головокружения, иногда приступы стенокардии, одышка при физических усилиях.

[ АнаМПТестические данные, тщательный анализ субъективных и объективных признаков развития заболевания имеют немаловажное значение в проведении дифференциального диагноза. У молодых высокие показатели артериального давления на руках и прослушивание систолического шума в. области грудной аорты при отсутствии пульсации на бедренных артериях и резко сниженном артериальном давлении на ногах позволяют диагностировать коаркта-цию аорты, что в дальнейшем подтверждается рентгенографическими обследованиями.

При медиастинальном синдроме — этиотропная терапия. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА — компенсаторное увеличение массы левого желудочка в связи с повышенной нагрузкой. Характеризуется усилением верхушечного толчка, смещением левой границы сердца кнаружи от левой среднеключичной линии. ЭКГ: стандартные отведения — при горизонтальном положении сердца в грудной клетке в большинстве случаев наблюдается отклонение электрической оси сердца влевоамплитуда зубцов Rj >Rh>Rhi;'b I отведении комплекс QRS имеет форму qR, в III отведении rS реже rSr.

Лечение этиопатогенетическое. Покой, применение сердечных гликозидов, средств, улучшающих метаболизм в миокарде и уменьшающих застой в малом круге кровообращения (мочегонные, ганглиоблокаторы, наркотики) . ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА — увеличение массы и размеров правого желудочка в связи с повышенной нагрузкой, характеризуется выраженной надчревной пульсацией, смещением правой границы сердца вправо.

Диагностика: рентгеноскопия, рентгенокимография. Из-за слабости мускулатуры правого предсердия быстро развивается нарушение кровообращения по большому кругу: набухают шейные вены, появляются тяжесть и боль в правом подреберье, отеки на нижних конечностях. Лечение этиопатогенетическое. Прогноз неблагоприятный. ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ — повышенное содержание холестерина в крови. Бывает алиментарная, у беременных, при гипотиреозе, стероидной терапии, механической желтухе, подагре, ожирении, атеросклерозе, синдроме Харбитца—Мюллера, лнпоидозах, синдроме Бюргера—Грютца, билиарном циррозе.

Аускультативно определяются ослабление I тона, систолический шум на верхушке, чаще наблюдается гипо-тензия, повышение же артериального давления свидетельствует о вовлечении в процесс почек. На ЭКГ: снижение вольтажа, нарушения функций возбудимости и проводимости, снижение S—Т и уплощенный, реже отрицательный Т. Рентгенологически: расширение сердца, чаще диффузное. Дифференциальный диагноз следует проводить • с системной красной волчанкой и склеродермией, трихинеллезом, в отдельных случаях с пеллагрой, тиреоток-сической миастенией.

Диастолические шумы с соответствующей локализацией выслушиваются не только при митральном и трикусплдальном стенозах, но и при заболеваниях сердца и состояниях, способных имитировать названные пороки (шаровидные тромбы и опухоли, чаще всего типа миксомы в предсердиях). Изредка пресистолический шум выслушивается у больных сдавливающим (констриктивным) перикардитом в результате резко ограниченной возможности расширения предсердно-желудочкового отверстия во время диастолы желудочков (относительный стеноз).

Комплексные профилактические обследования дают возможность выявить лиц с субклиническими проявлениями заболевания, а также имеющих те или иные факторы риска в отношении ряда заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. При необходимости к обследованию привлекают и профильных специалистов: кардиоревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, пульмонолога, аллерголога и др. Получив необходимую информацию о состоянии здоровья обследуемого от специалистов бригады, участковый терапевт должен суммировать их заключения и поставить диагноз с определением основного и сопутствующих заболеваний, фазы процесса, степени изменения функций органа или системы.

Средства, нормализующие лйпйдный обмен путем уменьшения всасывания холестерина, уменьшения его эндогенного синтеза, усиления распада и выведения холестерина, изменения его соотношения в липопротеид-ных фракциях, повышения содержания фосфолипидов (йодистые препараты, тиреоидин, половые гормоны, ат-ромид, атероид, витамины, цетамифен, р-ситостерин, дио-спонин, полиспонвн, холестирамин, цетамифен и др.

Тоны сердца выслушиваются справа от грудины. Рентгенологически: длинная выпуклая дуга левого желудочка, средняя и аортальная дуги образуют правый контур сердечно-сосудистого силуэта, дуга правого предсердия и восходящей аорты или же верхней полой вены— его левый контур. ЭКГ: в I отведении определяется зеркальное отражение кривой нормально расположенного сердца. Комплекс QRS и зубец Т бывают отрицательными.

При объективном обследовании отмечается кратковременное повышение артериального давления. При аускультации больного с инфарктом миокарда выявляются ослабление I тона над верхушкой, в первые дни заболевания может выслушиваться пресистоли-ческип или иротодиастолический ритм галопа. При трансмуралыюм или субэпикардиалыюм инфаркте появляется нежный шум трения перикарда. Очень часто (в 80—95% случаев) инфаркт миокарда осложняется нарушениями ритма, пароксизмами мерцательной аритмии, суправентрикулярной тахикардией, трепетанием предсердий, экстрасистолией и т.

Инфаркт миокарда и острый панкреатит имеют много сходных черт и поэтому дифференциальный диагноз порой труден. При панкреатите отмечается острая мучительная боль в верхней части живота, иррадиирую-щая в левое плечо, левую руку и лопатку. Повышается температура, в крови лейкоцитоз, СОЭ увеличена, повышается активность некоторых ферментов. На ЭКГ— изменения сегмента S—Т и зубца Т, могут быть нарушения ритма и проводимости.

Возможно, эстрогены предотвращают развитие атероматоза благодаря действию на липопротеиды плазмы. По-видимому, они благоприятно влияют не только на холе-стериново-липидный обмен, но и на функциональное состояние сосудов и систему свертывания крови. Поломка защитных механизмов и может привести к возникновению инфаркта миокарда. В ряде случаев инфаркт миокарда у молодых женщин обусловлен активным ревматическим процессом и развитием короиарита с последующим коронаротром-бозом.

Основные принципы дифференциальной диагностики электрокардиографических изменений при инфаркте миокарда и других заболеваниях у детей те же, что и у взрослых. Наряду с электрокардиографией основными критериями в диагностике являются особенности клинической картины каждого заболевания и характерная для инфаркта миокарда стадийность динамики электрокардиографической картины. Определенную помощь в диагностике инфаркта миокарда у детей может оказать ветп'оркардиография (М.

Может быть следствием коронаросклероза, корона-роспазма, коронарита и чрезмерной потребности миокарда в кислороде (приступ пароксизмальной тахикардии, физическое перенапряжение, стрессовые ситуации). Основные клинические проявления: болевые ощущения в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, челюсть. Иногда в местах иррадиации боль ощущается сильнее, чем в области сердца. Болевой синдром отличается большой динамичностью (усиление при физической нагрузке, волнениях, неблагоприятных метеорологических условиях; облегчение наступает после применения коронаролитических средств).

Определение основного обмена сохраняет диагностическую ценность только при брадиаритмин; тахиаритмия различной этиологии (не только тиреоток-сическая) ведет к повышению основного обмена. ФКГ — I тон усиливается (если предшествующая диастола укорочена) или уменьшается (предшествующая диастола удлинена). Время появления I тона (интервал Q — I тон) укорачивается при предшествующей длинной диастоле, наоборот, Q — I тон удлиняется при короткой предшествующей диастоле предсердий.

С целью обеспечения контролируемого лечения и объективного суждения о состоянии больных в штате больниц, в которых функционирует палата интенсивной терапии, предусматривается экспресс-лаборатория, которая занимается изучением системы гемостаза, исследованием кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови и клеток и определением ряда других показателей. Опыт показал, что введение палат интенсивной терапии для курации больных инфарктом миокарда снизило больничную летальность при этом заболевании с 25% до 21%.

При остром интерстициалы-юм отеке, то есть типичном приступе сердечной астмы, больной в положении ортоп-ноэ, кожные покровы бледные, акроцианоз или диффузный цианоз, пульс учащен, число дыханий до 40—-60 в 1 мин. Сознание нередко помрачено, больные испытывают тревогу и страх смерти. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. На фоне инспираторной или смешанной одышки появляется короткий сухой или постоянный надрывный кашель.

При высоком уровне артериального давления наибольшее распространение получили ганглиоблокато-ры: пентамин (25—100 мг), бензогексоний (10—40 мг), нанофин, гигроний (50—100 мг), арфонад (50—150 мг). При нормальном артериальном давлении положительный терапевтический эффект достигается дополнительным назначением стероидных гормонов, диуретических и дегидратационных средств. Из-за опасности тромбозов, коллапса и других осложнений введение ганглиоблокаторов при атеросклерозе и особенно инфаркте миокарда считалось долгое время противопоказанным.

Комбинация аминазина, шшольфена и промедола оказывает выраженный гипотензивный и седативный эффект при отеке легких с высоким уровнем артериального давления, но создает угрозу резкого угнетения дыхательного центра и развития продолжительного вторичного коллапса, с трудом поддающегося действию симпа-томнметиков. При сочетании кардиогенного шока и отека легких целесообразно применение одновременно ганглиоблокаторов и симпатомиметиков (норадреналина, мезатона).

Обычно эта форма ишемической болезни сердца возникает у больных с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. В 89,6% случаев очаговой дистрофии предшествуют грудная жаба (С. В. Шестаков, 1965). Нередко очаговая дистрофия миокарда развивается на фоне гипертонической болезни или же во время гипертонического криза. Главный признак — болевой синдром по локализации и иррадиации напоминает таковой при стенокардии, но более интенсивный и длительный (15—45 мин).

Митральный стеноз часто сопровождается мерцательной аритмией, при этом тон открытия митрального «лапана сохраняется, хлопающий I тон становится етучнее, но диастолический шум ослабевает или совсем исчезает. Пульс при полностью компенсированном митральном стенозе не отличается от нормального, при значительной степени сужения становится малым и мягким (pulsus parvus et mollis). С наступлением мерцания предсердий кульс становится аритмичным, при тахиаритмии нередко отмечается значительный дефицит его.

Тени корней легких расширены а усиленно пульсируют. ПОСТКОМИССУРОТОМПЫЙ СИНДРОМ — генез аутоиммунный. Проявляется лихорадкой, полиартральгией, плевритом и перикардитом. Развивается через несколько недель после комиссуротомии. Дифференцировать с обострением ревматизма. Лечение: .антиревматические, десенсибилизирующие, симптоматические средства, витаминотерапия. ПОСТУКИВАЮЩИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК — наблюдается при изолированном стенозе митрального отверстия.